Privacy and Billing Procedures Providence Urgent Care – Spanish

Autorización y acuse de recibo de las prácticas de confidencialidad y los procedimientos de facturación de Providence Urgent Care

Estas autorizaciones/acuse de recibo amparan todos los servicios que se presten, ya sea a mí o al paciente en nombre del cual estoy firmando, hoy y en el futuro. Comprendo que puedo revocar esta autorización informando a Providence Urgent Care por escrito, pero si lo hago, esto no afectará en nada lo que haya ocurrido antes de la fecha en que Providence Urgent Care reciba la revocación.

 

Acuse de recibo del Aviso de prácticas de confidencialidad y autorización para dar información a familiares, amigos u otros

He recibido una copia del Aviso de prácticas de confidencialidad de Providence Urgent Care. Autorizo a Providence Urgent Care a proporcionar cualquier información acerca de mi tratamiento, incluyendo resultados de laboratorio, radiografías y registros médicos, a los siguientes individuos o entidades (Providence Urgent Care podría no divulgar información ni registros a personas o entidades a menos que usted las identifique aquí):

 

Nombre _____________________________________ Relación con el paciente __________________

Nombre _____________________________________ Relación con el paciente __________________

Nombre _____________________________________ Relación con el paciente __________________

Nombre _____________________________________ Relación con el paciente ___________________

 

Providence Urgent Care utilizará mi número telefónico de casa y mi dirección primaria proporcionada durante el proceso de registro, para ponerse en contacto conmigo acerca de mi tratamiento; incluyendo resultados de laboratorio, radiografías y registros médicos. Cada vez que acuda a Providence Urgent Care, me aseguraré de que esta información esté

actualizada.

 

Autorización para dar tratamiento y facturar

Acepto recibir tratamiento de Providence Urgent Care. Si no soy el paciente al que se dará tratamiento, declaro que estoy autorizado para aceptar el tratamiento y la facturación en nombre del paciente que se identifica al pie. Autorizo a Providence Urgent Care a facturar a mi seguro médico por la atención que reciba y a proporcionar cualquier información que la aseguradora requiera para procesar dicha factura. Autorizo el pago de beneficios médicos a Providence Urgent Care, o a los laboratorios externos que se describan al pie, por todos los servicios prestados y facturados por Providence Urgent Care. Comprendo que soy responsable de todos los cargos a los que dé lugar el tratamiento que reciba de Providence Urgent Care. Comprendo que los proveedores de Providence Urgent Care podrían utilizar el servicio del Programa de monitoreo de recetas, sin cargo adicional para mí.

 

Como cortesía, Providence Urgent Care facturará directamente a mi seguro médico. Si no proporciono a Providence Urgent Care información completa y precisa acerca de mi aseguradora, comprendo que Providence Urgent Care podría no recibir el pago por parte de mi seguro y que, en ese caso, el pago de la factura será enteramente mi responsabilidad. Incluso después de que mi aseguradora pague la factura de Providence Urgent Care, es posible que yo adeude a Providence Urgent Care el pago por servicios que no estén cubiertos por mi seguro médico y acepto pagar por ellos directamente a Providence Urgent Care, de forma expedita. Comprendo que Providence Urgent Care podría enviar muestras para análisis a un laboratorio externo. Autorizo a cualquier laboratorio que realice un trabajo para mí, a que facture a mi seguro médico por sus servicios. Comprendo que mi seguro médico podría no pagar por todos los servicios que proporcione el laboratorio y acepto pagar por el saldo restante, de manera expedita, a cualquier laboratorio externo que me proporcione servicios. Comprendo que Providence Urgent Care no es responsable del pago a laboratorios externos, por los estudios que realicen en relación con mi caso.

 

Para proteger mi confidencialidad y evitar el fraude, comprendo que si no puedo proporcionar una identificación con fotografía aceptable al momento del servicio, Providence Urgent Care podría decidir no facturar a la aseguradora y podría rechazar el pago con tarjeta de crédito/débito o con cheque. Comprendo que si no pago por los servicios que Providence Urgent Care me proporcione, la factura por el saldo adeudado podría enviarse a una empresa de cobranzas y podría incurrirse en gastos por cobranza de hasta un 25% adicional a la cantidad adeudada por los servicios o el tratamiento proporcionado. Comprendo que puedo ponerme en contacto con Providence Urgent Care para llegar a un arreglo para el pago y que esto puede evitar que incurra en costos adicionales.

 

Firma _________________________________________________ Fecha de hoy _________________

Nombre del paciente __________________________ Fecha de nacimiento del paciente _____________

Nombre del paciente

Representante *___________________________________ Relación con el paciente* ______________

 

*(Obligatorio si el paciente es menor de edad o si no puede firmar este formulario.)

Versión 10.05.15